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房颤是临床常见心律失常之一，近年来房颤导管消融取得长足进展，日益成熟，成为治疗房颤的重要手段。近日，来自美国的电生理学家John Mandrola就公布于美国心律学会年会（HRS 2016）的3项最新临床试验发表了自己的观点。
Contact-Force消融导管能否通过真实测试？
作者表示，他不会使用Contact-Force（CF）导管进行房颤消融，因为这类导管既僵硬又笨重，而且会带来过多的盐负荷；当然，作者还表示自己可能是个“异类”，大多数术者还是很重视CF信息的。
在本届HRS年会之前，并无头对头研究对CF能否改善预后进行分析。为解决这一问题，一英国团队对107例房颤患者进行了消融治疗，其中研究组（n=59）术者了解CF相关知识，对照组（n=58）使用了同样的导管，但术者对CF并不了解。结果显示，1年时CF相关知识未对房颤复发率或并发症造成影响。
这一阴性研究带来了两个问题，首先是权衡的问题。CF似乎是一个容易理解的数字，但这并非没有代价，代价就是导管的灵活性降低，这会对左心房的消融病变造成怎样的影响？第二个问题是，这样一个未经验证的导管如何获得了如此广泛的欢迎？
屏幕上显示的数字无法消除心律失常，只有真正了解神经通路的医生才可以。
房颤转子消融可以重现吗？
几乎没有专家会否认房颤转子的存在，所以目前争论的焦点在于专用标测系统能否准确检测转子并指导消融。以往的FIRMap研究已经初步证实了这类技术的治疗潜力，但这些研究并不是随机试验，最近其他研究者也没能重现早期的研究结果。
在HRS年会的最后临床试验会议中，来自德克萨斯心脏研究所的Andrea Natale展示了OASIS试验的结果，这是首个比较局灶激动与房颤转子（FIRM）单独或联合肺静脉分离在持续性房颤患者中疗效的随机对照试验。
OASIS研究者进行了一项三臂试验，一组（n=29）接受FIRM引导消融，二组（n=42）接受肺静脉分离加FIRM消融，三组（n=42）接受标准肺静脉分离。随访1年之后，单纯FIRM消融组仅有14%免于房颤复发，联合FIRM与PVI组成功率增加至52%，但单纯PVI成功率为76%。FIRM组手术时间及X射线暴露量显著增加。不良事件无明显差异。
对于FIRM消融支持者与昂贵标测系统的购买者来说，该研究结果非常糟糕。FIRM组患者的手术时间更长，受到的辐射更多，且无任何获益。山间心脏研究所的T Jared Bunch甚至怀疑FIRM消融是否会导致心律失常。印第安纳大学的Gopi Dandamudi表示，新的技术并不一定会转化为获益，它们也许只是增加了治疗成本而已。
FIRM消融的确有自身的亮点。印第安纳大学的John Miller等人连续发表了若干FIRM阳性研究。例如在一项纳入170例患者的研究中，近半数患者曾出现消融治疗失败，而他们接受FIRM消融后的中期结果（在无药物治疗前提下）良好。
有必要进行肺静脉分离吗？
通常的观点认为，成功的房颤消融需要对肺静脉做到持久的电隔离。但两项观察性结果对这一观点提出了挑战：FIRM先驱Sanjiv Narayan曾表示，肺静脉分离可能有效，因为它能打击转子；第二个挑战是肺静脉分离的必要性，因为很多消融患者的肺静脉重新连接后未发生房颤。
来自利物浦心胸医院的Dhiraj Gupta对肺静脉分离后再连接进行了分析（PRESSURE试验），发现房颤消融2个月后的介入性评估联合再分离会改善无心律失常存活。在这项多中心试验中，80例PAF患者在PVI手术结束时进行随机分组。积极治疗组40例患者在2个月时返回急诊室，对重新连接的静脉进行再分离；对照组40例患者则接受标准治疗；仅有症状及明确房颤的患者行再消融。
最初平均手术时间为165分钟，再次手术时间为80分钟。再次手术中无患者出现并发症。在再次手术的患者中，62%静脉重新连接。再分离仅用了5分钟消融时间和8分钟镜检时间。
结果证实常规再次手术的策略是有效的：12个月时，再次手术组33/40（82.5%）患者未复发心律失常，而标准治疗组仅有23/40（57.5%）。再次手术患者的生活质量评分更高，两组各有一个患者出现并发症。
作者表示他支持再次手术治疗，当然并不是所有患者都需要再手术。对于经验丰富的术者来说，再次手术的并发症风险是很低的。如果再次手术能更长时间的避免房颤复发，那它就****************具了成本效益和以患者为中心的优势。
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