晚期肾癌已经有9个靶向药物可以选择，如何选择以及未来方向是本届ASCO-GU会议的**************焦点。近十年来，晚期肾癌的治疗取得快速发展，美国食品与药物管理局（FDA）先后批准了多个靶向药物，2015年底又批准了nivolumab单抗用于晚期肾癌的二线治疗，并且美国国立综合癌症网络（NCCN）指南（2016版）已经根据METEOR研究的结果推荐卡博替尼用于晚期肾癌的治疗，因此目前已经有9个靶向药物用于晚期肾癌的治疗。总体来说都是以单药治疗为主，这些药物主要以针对MSKCC评分为低危的肾癌患者人群为主，至于高危或者非透明细胞肾癌的治疗，尚未有较大突破。
联合治疗或许是未来方向之一
既然nivolumab单抗已经被证实能够用于晚期肾癌二线免疫治疗，那么就抗血管靶向药物而言，如果单药治疗在患者中最终注定要失败，那是否可以通过联合免疫治疗启动免疫系统而打开成功之门呢？当前已经开始了这方面的尝试，比如抗血管内皮生长因子（VEGF）靶向药物与免疫检查点（immune Checkpoint）抑制剂的联合。另外还在尝试放疗与免疫检查点抑制剂的联合、疫苗和其他辅助药物与免疫检查点抑制剂的联合等。这些联合用药研究显示了巨大的希望，目前正在积极开展中。
最近启动的CheckMate 214研究（NCT02231749），旨在比较nivolumab与ipilimumab联合治疗与sunitinib单药治疗。与此前许多Ⅲ期临床试验不同的是，CheckMate 214研究纳入了高危患者。另一个关于联合治疗的Ⅲ期临床研究是ADAPT研究，旨在对自体肿瘤疫苗AGS-003联合舒尼替尼与舒尼替尼单药进行疗效比较（NCT01582672）。
另外一个方向是靶向药物之间的联合。2015年ASCO年会报告的一项联合lenvatinib与依维莫司的Ⅱ期研究结果令人尤为印象深刻。该研究入组153例患者，按照1:1:1的比例随机分配至lenvatinib+依维莫司治疗组、lenvatinib单药组或依维莫司单药组。联合治疗组的中位PFS期为14.6个月，而依维莫司单药组的中位PFS期为5.5个月（P＜0.001）。如此优异的研究结果很可能将促使相关Ⅲ期试验的开展。如果试验再次成功，这种联合治疗将为转移性肾细胞癌（RCC）患者的治疗提供另一个有效的选择。国内也在开展类似的临床研究，初期结果令人鼓舞。
转移难治性肾癌的治疗有待突破
低中危肾透明细胞癌患者大多能够从目前靶向治疗中获益，而对于高危或者非透明细胞癌肾患者，治疗效果欠佳，治疗仍然是一个巨大的挑战。
近期一项关于nivomumab的Ⅲ期临床研究亚组分析显示，高危患者有可能从免疫检查点抑制剂治疗中获益。
非透明细胞肾癌治疗是另一个主要的治疗领域。两项Ⅱ期研究（ESPN和ASPEN）将舒尼替尼与依维莫司进行比较，用于转移性非透明细胞肾癌的治疗。ESPN研究由于依维莫司治疗组疗效不佳而被提前终止。ASPEN研究显示，舒尼替尼治疗组的PFS期较依维莫司治疗组延长，但是在高危患者的亚组分析中，依维莫司组的无进展生存期较舒尼替尼治疗组延长。
另外，状肾癌合并MET信号通路活化（MET基因突变、或MET扩增、或7号染色体拷贝数加倍）有可能是重要的治疗靶点。在近期的一项临床研究中，转移性状RCC患者接受一个小分子MET抑制剂savolitinib治疗，如果有阳性结果将引领MET靶向药物在该类疾病中的进一步发展。
用于指导临床治疗的生物标志物是未来晚期肾癌发展重点
经过十年的发展，晚期肾癌已从靶向药物初始发展阶段进入了下一个十年的发展之路。虽然晚期肾癌有众多的靶向药物，但如何选择这些靶向药物，由于缺乏好的生物标记物，依然是个临床难题。因此，未来优先要发展现有药物和正在研发药物的预测性生物标志物。
现今用于实施高通量第二代测序的技术已经得到了长足的发展，花费也越来越便宜，发现肾癌明确分子改变和潜在驱动因子的能力得到了极大的提高。已经有相关研究团队将**************点投向了透明细胞型肾癌的分子基础研究，并开始了对潜在分子信号和基因改变的探讨，可能有助于将透明细胞型RCC患者区分为具有不同预后和不同治疗疗效的亚组患者。
另外，优化试验设计、整合新型影像学成像方式和生物标志物策略来避免资源浪费、以及动态监测疾病状态等都至为关键，这一切都需要建立在前瞻战略的基础上，而不是在疾病进展的时候再根据经验进行治疗的轮换。我们也不能放弃那些非透明细胞类型的患者和高危患者，同时还应通过减少治疗毒性、减轻心理和经济负担等方式将注意力放在改善患者的生活质量上去。
