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3月11日，2016中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第一届学术年会在北京国际会议中心隆重召开。来自江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）的黄峻教授在会上对心衰药物治疗的研究进展做了精彩讲解。
自上世纪50~60年代起，人们开始应用利尿剂和地高辛治疗心衰，心衰患者的症状得以改善。此后的半个世纪中，心衰的治疗理念经历了3次重大转变，依次为血液动力学阶段（正性肌力药物、血管扩张剂与利尿剂）、神经体液阶段（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂和β受体阻滞剂）与整体调节和多靶点作用阶段（降心率药物[伊伐布雷定]、神经内分泌调节剂[LCZ696]、多靶点作用药[中药芪苈强心胶囊]）。
血液动力学阶段
在血液动力学阶段，PROMISE研究发现磷酸二酯酶抑制剂（米力农）口服制剂显著增加心衰患者死亡率；PRIME II试验显示，β受体激动剂（异布帕胺）较安慰剂增加心衰患者死亡率；DIG试验发现，地高辛是唯一不增加心衰死亡率的正性肌力药物；血管扩张剂不能使心衰患者获益，因为此类药物可激活RAAS和交感神经系统，可能促进心肌重构和心衰发展；以往证据认为利尿剂会增加心衰患者死亡风险，但后期研究则发现利尿剂可改善心衰症状，但无改善预后的证据。
神经体液阶段
在神经体液阶段，基础研究证实了RAAS和交感激活在心衰发展中的重要作用，所以阻断神经内分泌（主要为RAAS和交感）过度激活是防治心衰的关键。CONSENSUS、SOLVD治疗研究及ATLAS等研究一致证实，ACEI可降低心衰患者死亡及住院风险。对32项临床研究的荟萃分析表明，ACEI使心衰患者总死亡率降低23%，因心衰住院或死亡风险降低35%。2014中国心衰指南推荐，ACEI是第一类被证实能够降低心衰死亡率的药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的心衰治疗基石和首选药物，适用群体包括所有LVEF下降的心衰患者，需终身用药，除非有禁忌症或不能耐受。
CIBIS-II、MERIT-HF及SENIORS等众多临床研究一致证实，β受体阻滞剂可降低心衰死亡和住院风险，相关荟萃分析也认为β受体阻滞剂治疗心力衰竭非常有效。适应症如下：①所有慢性心衰患者，病情相对稳定，LVEF≤40%，均必须终身用药，除非有禁忌症或不能耐受；②NYHA I~III，终身用药，除非禁忌或不耐受；③NYHA IVa，病情稳定后用药；④阶段B、C、D常规应用，阶段A酌情应用。
醛固酮拮抗剂相关研究发现，螺内酯可使心衰患者的全因死亡率降低30%。EMPHASIS-HF研究发现，醛固酮拮抗剂使NYHA II级且LVEF≤35%的心衰患者显著获益。上述药物使近30年来的心衰死亡率降低了50%~80%，为此2014中国心衰指南推荐ACEI/ARB、β受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂作为慢性心衰患者治疗的“金三角”。
然而，现有慢性心衰治疗仍具有局限性。2011英国国家心血管预后研究所（NICOR）心衰审计报告显示，心衰患者出院后1年全因死亡率高达33%；经RAAS阻滞剂+β受体阻滞剂治疗后，患者的1年全因死亡率仍超过20%。整体而言，慢性心衰患者的5年死亡率可达50%以上。近期公布的ASTRONAUT研究表明，肾素抑制剂阿利吉仑较安慰剂并未显著改善患者心血管死亡或6个月内心衰再入院。
整体调节和多靶点作用阶段
近几年来，心衰药物研究连续取得了值得重视的进展，主要包括伊伐布雷定（单纯降低心率）、LCZ696（神经内分泌调节剂）及中药芪苈强心胶囊（整体和多靶点调节剂）。
讲者认为，心率与心血管疾病是密切相关的，心动过速可以造成心肌病及心衰。除了二氢吡啶类钙拮抗剂和β受体阻滞剂以外，减慢心率的药物还有伊伐布雷定。伊伐布雷定能够作用于窦房结的起搏细胞，阻断钾离子或钠离子内流通道，减弱电流，降低窦房结4期动作电位自发除极曲线的斜率。SHIEF研究证实，伊伐布雷定显著改善心率≥75次/分者的所有终点。伊伐布雷定联合β受体阻滞剂能够优化心衰治疗。作为一种单纯的降心率药物，伊伐布雷定不影响心肌收缩力和血压，在临床上有广泛的应用空间，但需要强调的是“金三角”仍是心衰治疗的基石。
基础研究发现，利钠肽系统在心脏重构及心衰发病中起到重要作用。中性内肽酶抑制剂（NEPI）相关研究显示，单药治疗未能在慢性心衰患者中体现出疗效，无效的原因可能是：①NEP负责降解多种物质，这些物质可能影响NEPI的疗效；②NEP的底物有相反的生物学功效；③Ang II水平升高抵消了NP系统作用被强化的有益作用。OVERTURE研究发现，NEP-ACEI抑制剂显示出疗效趋势，但有严重的安全性问题。
LCZ696是一种新型血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂。PARADIGM-HF研究发现，LCZ696成倍增加了RAAS抑制剂对心衰患者心血管死亡的疗效，且该组不良事件较少较轻。
中药芪苈强心胶囊治疗心衰的研究发现，治疗组NT-proBNP下降超过30%的患者比例显著增多；明尼苏达生活质量量表评分相对治疗前明显降低；提高了LVEF；治疗组6分钟步行距离较对照组明显增加（40.88 m vs 17.85 m）；左室舒张末期内径减少1.74 mm；治疗组复合终点事件发生率较对照组明显降低（11 vs 27）。
近半个世纪以来，慢性心衰的治疗理念不断演变，尤其是2015年以后的多靶点阶段。综上可知，新的心衰治疗理念正在形成，新的研究正在进行，新的机会正在前头，美好前景值得期待。
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