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病例简介
患者女性，32岁，主因“间断心悸伴意识丧失6个月余”入院。
现病史
患者诉6个月前因劳累后自感头晕、心悸、气憋，周身困乏不适，后出现晕厥，晕厥前无明显改变，无转颈、咳嗽、恐惧等明显诱因，无大汗、耳鸣、偏盲、失语、二便失禁，无双眼上视、口吐白沫，持续2~3分钟后患者自行恢复意识，醒后感乏力、头晕。3个月前患者再次于劳累后发作晕厥，发作情况及缓解方式同前。1个月前患者劳累后自感心悸、头晕，自数脉搏偏快，未测血压，后出现晕厥，持续数分钟，同事掐其人中后意识恢复，醒后自感周身困乏。患者为求进一步诊治入院。
自发病以来，患者精神可，饮食一般，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。
既往史
患者既往体健，有剖宫产史;否认肝炎、结核等病史;对青霉素过敏。
入院查体
体温36.5℃，脉搏71次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，神志清楚，语利，回答切题，双侧瞳孔等大正圆，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性音，心界叩诊不大，心率71次/分，律齐，于各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛，肝脾于肋下未触及肿大，双下肢无水肿。病理征未引出。
入院辅助检查
血尿便常规、生化、电解质、甲状腺功能等检查无异常。动态心电图未见异常。平板运动试验阴性。超声心动未见明显异常。直立倾斜试验：药物激发时出现血压明显下降，伴头晕、心悸、胸闷等症状，直立倾斜试验阳性(血管减压型)。诊断血管迷走性晕厥(血管减压型)。
治疗
以教育为主，嘱患者增加水盐摄入，避免劳累、长时间站立等诱发因素，避免应用血管扩张剂、利尿剂等，识别心悸、头晕等前驱症状。
患者未再发作，未予药物治疗。
病例分析
患者为青年女性，慢性病程急性发作，临床症状主要表现为反复发作意识丧失，每次发作均由劳累诱发，有心悸、头晕等前驱症状，意识丧失持续数分钟可自行缓解，发作后有周身乏力等症状。既往体健，无基础疾病史。
诊断与鉴别诊断
患者反复发作一过性意识丧失伴肌张力下降、不能维持，呈突发性、一过性、自限性，符合晕厥的诊断，须鉴别以下症状。
失神发作
以意识障碍为主，可伴有轻微阵挛成分、无张力成分、强直成分、自动症或植物神经症状。发作多比较频繁，年龄较年轻，发作前无情感或疼痛史或持久站立、脱水、出血，或排尿、咳嗽等诱因，发作前无明显先兆，发作过后恢复较快。该患者为青年女性，反复出现意识丧失，故需要与失神发作相鉴别，但患者发作前有明显诱因和先兆，发作后有周身不适症状，与该症状不符。
强直-阵挛发作
以意识丧失和全身抽搐为特征。临床上表现为所有的骨骼肌呈现持续性收缩。上睑抬起，眼球上窜，喉部痉挛，发出尖叫声，口部先强张而后突闭，可能咬破舌尖，颈部和躯干先屈曲而后反张，上肢自上抬、后旋，转变为内收、前旋。下肢自屈曲转变为强烈伸直。10~20秒后在肢端出现细微的震颤，震颤幅度逐渐增大并延及全身，伴有心率增快、血压升高，汗、唾液和支气管分泌物增多，瞳孔扩大等植物神经征象。呼吸暂时中断，皮肤自苍白转为发绀，瞳孔对光反射和深、浅反射消失;跖反射伸性。约0.5~1分钟后呼吸首先恢复，伴口鼻喷出泡沫或血沫。心率、血压、瞳孔等恢复至正常。肌张力松驰;意识逐渐苏醒。自发作开始至意识恢复约历时5~10分钟。患者醒后感到头痛、全身酸痛和疲乏，对抽搐全无记忆。脑电图、脑CT等检查有异常。
该病症状与该患者不符，容易鉴别。短暂性脑缺血发作(TIA)
此为脑局部血流灌注不足所致的短暂功能失常。表现为突然发作的局灶性症状和体征，大多持续数分钟至数小时，且多在24小时内完全恢复，可反复发作。
基底动脉系统的TIA常见症状为眩晕、眼震、复视、感觉和运动症状和体征，少见的症状有一过性记忆丧失、幻觉、行为异常的短暂意识丧失以及跌倒发作。
TIA常见于中、老年患者，且有明显脑血管疾病征象。该患者为青年女性，无基础脑血管病史，入院后完善脑血管相关检查未见异常，且患者发作时无定位体征，故考虑TIA可能性小。
猝倒症
该病主要表现为，在强烈的情感下，例如喜悦、发怒和惊奇，尤其在欢笑时，突然出现短暂的肌张力丧失，轻微时产生膝部屈曲，颈部前俯，握拳不能，面肌松弛，严重时突然跌倒。症状在情感消退后或患者被触及后消失，一般持续约1~2分钟，患者意识始终清楚。该患者发作过程中有意识丧失，故与猝倒症不符。
患者发生晕厥的原因分析
发生晕厥的主要原因
明确晕厥诊断后，下一步须查找晕厥原因。在《晕厥诊断与治疗中国专家共识(2014年更新版)》中，晕厥原因包括以下几类。
神经介导的反射性晕厥
血管迷走性晕厥：如由情绪(恐惧、疼痛、操作、恐血症)或直立引起。
情境性晕厥：如咳嗽、打喷嚏、胃肠道(吞咽、排便、腹痛)、排尿(排尿性晕厥)、运动后、餐后等引起的晕厥。
颈动脉窦性晕厥。
不典型晕厥[无明显诱发因素和(或)表现不典型]。
性低血压性晕厥
原发性自主神经功能衰竭：如单纯自主神经功能衰竭、多系统萎缩、无自主神经异常的帕金森病、路易体痴呆等。
继发性自主神经功能衰竭：如糖尿病、淀粉样变性、尿毒症、脊髓损伤等。
药物引起的性低血压：如酒精、血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药等。
血容量不足：如出血、腹泻、呕吐等。
心源性晕厥
心律失常性晕厥：可为心动过缓，如窦房结功能异常(包括慢快综合征)、房室交界区功能异常、置入设备功能障碍等;也可为心动过速，如室上性(包括房颤伴预激综合征)、室性(特发性、继发于器质性心脏病)等;亦可为药物引起的心动过缓和心动过速或遗传性心律失常综合征(如长QT综合征、Brugada综合征、短QT综合征、儿茶酚胺敏感性室速等)。
器质性心血管疾病性晕厥：如心脏瓣膜病、急性心肌梗死/缺血、梗阻型心肌病、心脏肿物(心房黏液瘤、肿瘤等)、心包疾病/心脏压塞、先天性冠状动脉异常、人工瓣膜异常，或肺栓塞、急性主动脉夹层、肺动脉高压、紫绀性先心病等。
此患者晕厥原因分析
据患者提供的病史，患者发作前有明确劳累诱因，且发作前有心悸、头晕等症状，发作与无关，无明显改变诱因，故暂不考虑性低血压性晕厥，反射性晕厥、心源性晕厥可能性大。患者发作前有心悸症状，须重点排查心源性晕厥。
患者入院后完善超声心动图、动态心电图(Holter)、血管彩超等相关检查未见明显心律失常、心脏结构异常或血管性病变，考虑心源性晕厥暂可除外，但不能除外在Holter检测期间未发作的心律失常的存在。
反射性晕厥中，患者无明显咳嗽、打喷嚏、排便、运动等诱因，发作前无转头动作，故情境性晕厥、颈动脉窦性晕厥暂不考虑。
患者虽无恐惧、疼痛、操作、恐血症等强烈情绪诱因，但自诉发作前有劳累，通常为长时间站立做家务过程中发生晕厥。另外，患者直立倾斜试验阳性，且为血管减压型。结合患者的临床症状、辅助检查结果，考虑血管迷走性晕厥(血管减压型)诊断基本明确。但仍须警惕心律失常引起的晕厥，必要时可予长程心电监测，以进一步明确和除外诊断。
针对晕厥的治疗
治疗方面，因患者发作次数少，发作前有明显的前驱症状，故治疗主要以非药物治疗为主，教育患者该疾病是一种良性情况，不必过度恐惧和焦虑，应避免劳累、长时间站立等诱发因素，保证水盐的充分摄入，并早期识别心悸、头晕等前驱症状，避免晕厥发作。暂时未予药物治疗。
关于血管迷走性晕厥概述
血管迷走性晕厥是最常见的一种晕厥，为各种通过迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及心率减慢，造成血压降低、脑部低灌注而缺氧，表现为动脉低血压伴短暂意识丧失，能自行恢复而无神经系统定位体征的一种综合征。
据《晕厥诊断与治疗中国专家共识(2014年更新版)》，血管迷走性晕厥应属于神经反射性晕厥，主要由情绪(例如恐惧、疼痛、操作、恐血症等)或直立引起。不包括颈动脉窦高敏及情境性晕厥(例如咳嗽性晕厥、排尿性晕厥、排便性晕厥、吞咽性晕厥等)。
当血管迷走性晕厥以血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时，为血管减压型;当以心动过缓或心脏收缩能力降低为主要机制时，为心脏抑制型;两种机制同时存在为混合型。临床表现
血管迷走性晕厥常发生于年轻人，女性多见，多数患者首次发作发生在青春期或青年时期。经典的血管迷走性晕厥发作前有明显诱因，例如恐惧、剧烈疼痛、情绪焦虑、器械介入性操作或长时间站立，同时伴有典型前驱症状，例如心悸、出汗、面色苍白、腹部不适、恶心、视物模糊、听力下降等。约30%患者会反复发作晕厥或先兆晕厥。
2015年5月14日，美国心律学会(HRS)首发自主神经系统相关心律失常管理专家共识，其中对血管迷走性晕厥的定义为：①直立站立30秒钟以上，或因情绪紧张、疼痛及应用某些药物而出现系列症状;②特征性症状为出汗、发热、恶心、面色苍白;③症状表现与低血压和心动过缓相关;④发病后全身乏力。诊断在接诊可疑晕厥的患者后，首先应行初步评估，包括详细询问病史、体检(包括测量不同血压)、心电图等，据典型发作病史和查体，多数血管迷走性晕厥患者可获诊断。
对于晕厥病因不明确且高度怀疑的患者，可通过直立倾斜试验协助诊断并判断临床分型(Ⅱa，B-NR)。对于假性晕厥及缺乏特征性症状的疑诊血管迷走性晕厥患者，倾斜试验可有效鉴别惊厥样晕厥与癫痫(Ⅱa，B-NR)。倾斜试验不推荐用于预测特殊药物治疗对血管迷走性晕厥的作用(Ⅲ，B-R)。
在规范化操作倾斜试验中，患者出现血压下降[收缩压≤80mmHg和(或)舒张压≤50mmHg，或平均动脉压下降>25%]和(或)心率减慢(窦性心动过缓成人<50次/分，儿童4～6岁<75次/分，6～8岁<65次/分，8岁以上<60次/分)，窦性停搏代以交界性逸搏心率，一过性二度或二度以上房室传导阻滞或3秒以上的心脏停搏伴晕厥(突发短暂的意识丧失伴不能维持自主)或接近晕厥(试验中出现面色苍白、出汗、胸闷、过度换气，继之黑、听力减退、反应迟钝，但无意识丧失，恢复平卧位后症状立即消失)者，判断倾斜试验结果为阳性。有的患者即使血压未达到标准，但已出现晕厥或接近晕厥症状，仍判为阳性;如果有血压和(或)心率下降，而无晕厥或接近晕厥症状，则不判为阳性。
据直立倾斜试验的反应，血管迷走性晕厥可分为三型：①心脏抑制型，以心率减慢为主而血压下降不显著;②血管减压型，以血压下降为主而心率轻度减慢;③混合型，心率和血压均明显下降。对于诊断不明、症状反复发作、难以干预的老年患者，通过置入式心电记录器可进行有效评估(Ⅱa，B-R)。
治疗
血管迷走性晕厥为良性过程，约80%~90%不治疗或经安慰剂治疗即可减少发作或者进入临床静止期。故对于发作次数少、发作前有明显前驱症状的患者以非药物治疗为主，教育是基石，使患者了解该疾病，相信这是一种良性情况，不必过度恐惧和焦虑，避免诱发因素(例如闷热环境、过度疲劳、脱水、长时间站立、饮酒等)，避免使用血管扩张剂、利尿剂及降压药等，保证水盐充分摄入、早期识别前驱症状、采取措施终止发作。
对于发作频繁、症状严重、影响正常工作或生活的患者，须进行干预，例如物理治疗(物理反压动作、倾斜训练等)、药物治疗(可试用β受体阻滞剂、氢化可的松、米多君、5-羟色胺再摄取抑制剂等，但疗效暂不明确)及心脏起搏治疗等。
HRS自主神经系统相关心律失常管理专家共识中相关推荐意见如下。
⒈生活方式干预及药物治疗策略①除非禁忌，否则应教育、鼓励并保障患者的盐与液体摄入量(Ⅰ，E);②减少或停止使用致低血压药物可使患者受益(Ⅱa，E);③物理抗压疗法对有前驱症状的患者有效(Ⅱa，B-R);④除非禁忌，应用氟氢可的松对频发血管迷走性晕厥患者或是一种合理选择(Ⅱb，E);⑤对40岁以上的频发血管迷走性晕厥患者，或可考虑应用β受体阻滞剂(Ⅱb，B-R);⑥对于无高血压及尿储留的频发血管迷走性晕厥患者，应�*************************锥嗑蚴且恢趾侠硌≡�(Ⅱb，B-R)。
⒉晕厥起搏治疗策略①对于年龄≥40岁、晕厥反复发作且不可预知、有临床症状且停搏间歇≥3秒或无症状且停搏间歇≥6秒的患者，双腔起搏是有效治疗策略(Ⅱa，B-R);②倾斜试验或可考虑用于识别对永久心脏起搏应答不佳的患者(Ⅱb，B-NR);③对于药物治疗无效、反复晕厥发作的症状性停搏患儿，或可考虑起搏治疗(Ⅱb，B-R);④对于缺乏前驱症状、心电图正常、无结构性心脏病、腺苷敏感、不明原因晕厥的年长患者，或可考虑应用双腔起搏(Ⅱb，C)。
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